پرسشنامه اهدا

فرمی است که کلیه اطلاعات لازم مربوط به شما و اهدای خونتان از مرحله ثبت نام تامصاحبه پزشکی و خونگیری در آن ثبت می شود.


اطلاعات این پرسشنامه کاملا محرمانه است


آنچه باید بدانید :

این فرم پس از اهدا با واحد خون اهداشده تا مرحله آزمایشات وتولید فراورده ها همراه است.

قبل از مرحله تکمیل پرسشنامه لازم است پوستر پیام مهم سازمان انتفال خون و بروشور مربوطه را مطالعه کنید.

چه اطلاعاتی در فرم اهدای من ثبت می شود؟

۱   اطلاعات فردی و آدرس

۲   گروه خونی و نوع اهدای شما(بار اول،باسابقه یا مستمر)

۳   نتیجه معاینه پزشکی شامل فشار خون، درجه حرارت،سطح هموگلوبین

۴   نام فردی که با شما مصاحبه می کند

۵   پاسخ شما به پرسش های که به وضعیت سلامتی و رفتارهای پرخطرتان اشاره می کند.

۶  نظر فرد مصاحبه کننده

۷   برچسب خودحذفی محرمانه

۸  اطلاعات مربوط به خونگیری و مدت زمان آن

در نهایت شما زیر فرم را امضا کرده و به این وسیله رضایت خود را از مصرف خون اهداشده تان اعلام می نمایید.همچنین این امضا به منزله تائید صداقت شما در پاسخگویی به سوالات می باشد.

جهت کسب اطلاعات بیشتر در این زمینه می توانید با شماره تلفن ………تماس گرفته واز همکاران ما مشاوره بگیرید.

آتلیه کودک